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新申请办理社会保障卡登记表
日期:2020-10-28 16:21:17  发布人:人文医院  浏览量:0

附件1     新申请办理社会保障卡登记表(城乡居民)

请如实填写个人信息,并在对应的选项“□”内打“  申请日期:               

银行选择

申请人个人资料

工商银行

农业银行

中国银行

建设银行

交通银行

邮政储蓄银行

重庆农村商业银行

重庆银行

三峡银行

浦东发展银行

民生银行

招商银行

中信银行

恒丰银行

 

 

 

身份证或户口页复印(或粘贴)区域

 

文本框: 请填写所选银行名称:
      工商银行
      ___________________

 

 

文本框: (1寸)免冠照片粘贴区域

联系地址

 

手机号码

 

紧急联系人姓名

   

关系

 

紧急联系人身份证号码

 

紧急联系人手机号码

 

代理人个人资料

姓名

 

手机号码

 

证件类型

 

证件号码

 

代理对象类别

与被代理人的关系

□未成年人

□父母□祖父母、外祖父母□成年的兄、姐
□未成年人父母所在单位或未成年人住所地的居委会、村委会指派的工作人员。

□精神病人

□配偶□父母、成年子女、其他近亲属
□所在单位或居住所地的居委会、村委会指派的工作人员。

□行动不便

人员

申请人(或代理人)

 

签字并按手印:                签字日期:

填写说明:

1.以上信息请本人如实填写,确认无误后签字按手印生效。

2. 社保卡照片可自行提供蓝底或者红底的1寸免冠照;未满16周岁的未成年人可不提供照片。

3. 如本人原因要使用其它有效身份证件(如护照,军官证等),请咨询工作人员。

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